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交通事故索赔申请书

时间:2015-01-25 16:19:45 点击:
交通事故索赔申请书
  保险合同编号:
  申请日期: 年 月 日
  营管处代码:代理人联系电话:
  代理人姓名/编号:申请人联系电话:
  申请类别(可多选): □ 医疗类(AMR/HI/HR/PHI) □ 非医疗类 □ 豁免保费类
  申请理赔险种(所有保单):
  事故者姓名:身份证/护照号码:
  事故原因:
  意外适用
  意外发生的日期及时间:
  意外发生的地点及经过:
  受伤部位及伤势:
  请如实填写以下诊疗经过
  意外是否报告公安部门? 口 是 口 否
  若是,请写明事故处理单位名称及地址/联系电话:
  疾病适用
  本次疾病首次出现症状的日期和描述:
  请如实填写以下诊疗经过
  既往是否有相同住院病史?若有,请详述:
  本次住院过程中有无转院?若有,请详述:
  若发生身故,是否已经或将会由法医调查死因?
  口 是 口 否
  如是,请详述:
  若发生身故,尸体是否已经检验或解剖?
  口 是 口 否
  如是,请将检验或解剖报告副本交本公司。
  若身故或发生重大疾病,请列出被保人最后一次治病的医院/医生名称及地址、诊治日期、病因。
  特别提示:根据2007年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的会议精神,本公司对之前未按行业规范签订的重大疾病保险合同,将在客户理赔时,按有利于客户的原则处理。
  诊疗经过:
  日期/时间诊断医院名称医师名字
  首次就诊
  入院前门诊
  入 院
  出 院
  意外事故必填:
  事故者职业内容:工作单位地址:
  事故者现住地址:联系电话:
  标记为必填项目
  被保险人是否曾在其他投保人寿保险? □ 是 □ 否 若是,请填写下列内容:保险公司
  承保公司保单编号险种名称保险金额保险期限受益人
  被保险人是否参加社会基本医疗保险是 □ 否? □
  本次理赔费用社会基本医疗保险是否已经结清? □ 是 □ 否
  索赔申请人姓名:身份证号码:电话:
  索赔申请资料提示:
  疾病身故意外身故残疾豁免保费重大疾病医疗注1,非身故的理赔申请书必须由被保险人作为受益人填写签字,未满18周岁的受益人由监护人代为填写签字。
  注2,若受益人为未成年人,除提供未成年人户口本或出生证明外,还需提供监护人身份证明。
  注3,身故、豁免保费、重大疾病理赔,受益人户籍及身份证明需提供原件。
  保险合同正本
  理赔申请书(注1)
  受益人户籍及身份证明(注2,3)
  门急诊病历及相关检查报告
  出院小结及病情诊断证明书
  住院费用清单
  医疗费用原始收据
  死亡证明书(正反两面)
  户籍注销证明及火化证明
  残疾鉴定书
  事故证明(如交通责任认定书)
  病理组织检验报告
  理赔时效: 对于资料齐全、事实清楚的理赔案件自立案之日起2~4个工作日内作出理赔决定,对于资料不全或者需进一调查、核实的理赔案件自立案之日起60天内作出理赔决定。
  本人同意贵公司以以下勾选方式之一支付理赔款项:
  □ 现金
  □ 默认银行转账:默认转入本公司预留授权账户
  □ 其他银行转账:转入申请人的其他个人账户,请同时提供申请人的账户存折复印件
  开户银行名称:_____________________ 账号: __________________________
  □ 贷记凭证: 汇缴件适用,请同时提供被保险人授权声明
  收款单位名称(全称):_________________________________
  开户银行名称:_____________________ 账号: __________________________
  被保险人及理赔申请人授权及声明
  1.所有曾为被保险人诊治的医生出示的合格有效的书面诊件,以及贵公司要求申请人出具的其他各种证件,均作为理赔证据的一部份。
  2.本人明白本人所填写的理赔申请书,并不代表贵公司已承诺向本人履行赔付责任。
  3.本人在此申请书上所填写的全部内容均确实无讹。如有虚假,愿承担法律责任。
  4.本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织,以及凡熟悉被保险人健康情况之人士,均可将事故者此次意外或疾病,既往之病症及病历之详细资料向贵公司及其代表说明。
  5.本人即使死亡或丧失能力,本人的继承人或受让人不可撤消或废止上述授权而仍需受此项授权约束。此授权书之副本与正本具同样效力。
  业务人员填写(理赔金额一万元以上适用)
  经审查 等证明文件,确认投保人与受益人属于 关系。
申请人签字:      见证代理人签字:        申请地区:

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